Over ons

Geïntegreerde Zorg Waasland

… is een pilootproject voor chronisch zieken
… is erkend door de minister van Volksgezondheid
… bestaat uit meer dan 50 zorg- en welzijnspartners in het Waasland.

Werking

Geïntegreerde Zorg Waasland brengt het volledige zorgnetwerk van de chronische patiënt samen: de patiënt, huisarts, apotheker, thuisverpleging & -zorg, maatschappelijk assistent, andere zorgverleners, overlegcoördinator en de mantelzorger. Aan de hand van de acties krijgt de patiënt een beter zicht op zijn zorgverhaal en de bijhorende diagnose. Hierdoor kan in samenspraak met de zorgverleners en omgeving gewerkt worden aan een langdurigere zelfredzaamheid en hogere levenskwaliteit van de patiënt. Ook wordt een betere inzetbaarheid van personen en middelen mogelijk gemaakt. Bijkomend zorgt het globaal opvolgdossier er voor dat alle betrokken zorgverleners ten allen tijde op de hoogte zijn van de situatie van de patiënt.

Met de hele bundel aan acties wil Geïntegreerde Zorg Waasland niet alleen de gezondheid en het welzijn van de chronische patiënt verbeteren, maar ook die van de hele bevolking.

Doelgroep

Chronisch zieken, hun omgeving en hun zorgverleners uit 8 Wase steden en gemeentes, met name Beveren, Kruibeke, Stekene, Sint-Gillis-Waas, Sint-Niklaas, Temse, Waasmunster en Zwijndrecht.

Organisatie

De vzw Geïntegreerde Zorg Waasland bestaat uit verschillende zorg- en welzijnspartners actief in de regio Waasland en is ontstaan uit een in 2015 gelanceerd initiatief van de Belgische Overheid. In januari 2018 gingen dan uiteindelijk 12 pilootprojecten van start – 6 in Vlaanderen, 5 in Wallonië en 1 in Brussel. De pilootprojecten zetten een belangrijke stap voor België richting geïntegreerde zorg. Ze zijn het resultaat van nauwe samenwerking tussen de verschillende zorg- en hulpverstrekkers, in co-creatie met de verschillende overheden.

Meer info over de Geïntegreerde Zorgprojecten in België? www.integreo.be

Visie

Ontstaan vanuit een nood aan integratie, waarbij diverse zorgactoren en systemen op een gecoördineerde manier interageren en waar de patiënt centraal staat, werkt Geïntegreerde Zorg Waasland aan een traject van doelgerichte zorg. Daarbij is het vooropstellen van levenskwaliteit – met persoonlijke behoeften en doelen op vlak van autonomie, mobiliteit, participatie, vrijheid, … – tijdens het zorgtraject de grootste focus.

Partners

Huisartsenkoepel Waasland, Gemeente Beveren, OCMW Beveren, Gemeente Sint-Gillis-Waas, OCMW Sint-Gillis-Waas, KAVW-Apothekers, Partena ziekenfonds, Liberale Mutualiteit Oost-Vlaanderen, Stad Sint-Niklaas, OCMW Sint-Niklaas, Zorgpunt Waasland, Waasland, APZ Sint-Lucia, Alzheimer Liga Vlaanderen VZW, Solidariteit voor het Gezin VZW, VZW Multi Assist, VZW WZC Huize Vincent, Gemeente Temse, OCMW Temse, CENN BVBA – Thuisverpleging Polet, Altrio Thuisverpleging, OCMW Kruibeke, CM Waas en Dender, Solidariteit voor het Gezin VZW, Jobs & Milieu VZW, VZW Familiehulp, ZorgConnect VZW, Zorg-saam Zusters Kindsheid Jesu, Ophaco, Mederi, Familiezorg Oost-Vlaanderen, VZW Samen Ouder, Kinesitherapeuten koepel-Waasland, Verenigde Ziekenhuizen van Waas en Durme, Netwerk Geestelijke Gezondheid Aalst Dendermonde Sint-Niklaas (netwerk GG ADS), Zorgnetwerk Trento, Dienst voor Gezinszorg De Regenboog, Onafhankelijk Ziekenfonds, Vlaams en Neutraal ziekenfonds Vlaanderen, OCMW Waasmunster, Gemeente Waasmunster, Kring van zelfstandige verpleegkundige waasland, Kring van zelfstandige verpleegkundige waasland, Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen, Kom Op Tegen Kanker, Bond Moyson Oost-Vlaanderen, vzw Vlaamse Parkinson Liga, Eerstelijnszone Waasland, Gemeente Stekene, CAW Oost-Vlaanderen, Welzijnsvereniging Sleutelzorg, i-Mens regio Waasland vzw, Zorg Stekene, Welzijnsvereniging Sint-Gilllis-Waas

   

14 componenten
geïntegreerde zorg

Onze doelstellingen proberen we te verwezenlijken aan de hand van de 14 componenten van geïntegreerde zorg.

1Empowerment

Aan elke patiënt de ondersteuning en informatie geven die nodig zijn om hem/haar in staat te stellen, binnen de grenzen van zijn capaciteit en in functie van zijn eigen doelen en motivatie, voor zichzelf te zorgen en een actieve rol op te nemen in het eigen zorgproces en in het eigen leven (zelfmanagement). De patiënt moet de mogelijkheid aangeboden krijgen om de controle zelf in handen te nemen.

2Ondersteuning van mantelzorgers

Een bijzondere aandacht moet gaan naar fysieke en mentale/psychologische belasting die met de rol van mantelzorger verbonden is, het belang om een evenwicht te kunnen behouden tussen het familiale, sociale (en professionele) leven, de nood aan omkadering voor taken waarvoor ze niet opgeleid zijn, enz.

3Casemanagement

Dit betreft het beheer en de coördinatie van alle medische, paramedische of welzijnszorgen die nodig zijn om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. In veel situaties neemt de patiënt zelf dit beheer op, eventueel ondersteund door een mantelzorger; in andere gevallen zal een zorgprofessional (dikwijls de huisarts, maar ook andere gezondheidsprofessionals) dit opnemen.

4Werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie

Het omgaan met een chronische ziekte houdt vaak in dat een klassieke sociale en/of beroepsmatige (of educatieve) participatie moeilijk wordt en kan leiden tot arbeidsongeschiktheid, gevoel van maatschappelijke nutteloosheid, … Specifieke maatregelen zijn nodig om deze vicieuze cirkel te doorbreken, waarvoor de tussenkomst van verschillende actoren en een nauwe coördinatie onder hen vereist is.

5Preventie

Preventie van ziekten door het aannemen van gepast gedrag (consumptie, activiteit, …), vroegtijdige detectie (screening) en vroegtijdige interventies (behandeling in een vroeg stadium) om complicaties van bepaalde aandoeningen te voorkomen. Preventie van complicaties en/of recidief in geval van ziekte.

6Overleg en coördinatie

Een geïntegreerde aanpak van zorg veronderstelt dat men vertrekt vanuit de situatie van de patiënt en dat men de meest geschikte zorg verleent door de juiste persoon op het juiste moment en gedurende de vereiste tijdspanne. Voor chronisch of langdurig zieken, waarbij verschillende actoren (m.b.t. zorg, welzijn, …) betrokken zijn, wordt verondersteld dat overleg gepleegd wordt en dat de verschillende acties gecoördineerd worden – op micro-, meso- en macroniveau.

7Intra- en transmurale zorgcontinuïteit

Om continue zorg voor de patiënt te garanderen mag er geen onderbreking ervaren worden tussen de thuiszorg en de zorg die wordt verleend in het ziekenhuis (= seamless care = transmurale zorgcontinuïteit). Daarnaast moet er ook gezorgd worden dat als een patiënt meerdere ziekenhuisdiensten doorloopt tijdens een hospitalisatie, er een efficiënte medische coördinatie is tussen de verschillende ziekenhuisdiensten (= intramurale zorgcontinuïteit).

8Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties

Patiëntenverenigingen hebben expertise en ervaring die nuttig kunnen zijn voor de evaluatie (vanuit hun standpunt) en het beleid in de gezondheidszorg; voor het voorstellen van nieuwe oriëntaties en het doorgeven van standpunten en verwachtingen van patiënten tegenover zorgprofessionals.

9Geïntegreerd patiëntendossier

De ontwikkeling van een geïntegreerd (elektronisch) patiëntendossier (GDP) moet het delen van gegevens tussen zorgverleners die te maken hebben met geïntegreerde zorg voor chronisch zieken mogelijk maken en verbeteren. De informatie die op elk moment beschikbaar is laat een betere behoefteanalyse toe van de patiënt, in het bijzonder in complexe situaties.

10Multidisciplinaire guidelines

Chronische zorg is in essentie complex, onder meer door het frequent optreden van multimorbiditeit. Zorg voor chronisch zieken vereist dan ook een geïntegreerde aanpak, met zorgverlening gebaseerd op ‘evidence’ en afstemming van de verschillende activiteiten binnen het multidisciplinaire team.

11Ontwikkeling van kwaliteitscultuur

In het kader van een transformatieproces dat kwaliteitszorg (Triple Aim) nastreeft, moet elk nieuw initiatief gepaard gaan met nauwkeurige en meetbare doelstellingen en moet dit op de meest objectief mogelijke wijze kunnen geëvalueerd worden.

12Aanpassing van de financieringssystemen

Een financiering die gebaseerd is op een reeks van individuele verstrekkingen die zijn opgenomen in een nomenclatuur veroorzaakt beperkingen in de implementatiemogelijkheden voor geïntegreerde zorg (multidisciplinair, op maat en gericht op de bio-psycho-sociale noden van de patiënt en zijn omgeving). Een systeem dat meer gebaseerd is op ‘bundled payment’ creëert hiervoor meer mogelijkheden. Om nieuwe modellen te testen in het kader van pilootprojecten, zullen de huidige financiële middelen ter beschikking gesteld worden met een maximale flexibiliteit voor hun aanwending.

13Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving

De stratificatie van de risico’s binnen een populatie in een goed afgelijnd territorium moet toelaten om, rekening houdend met het profiel van deze populatie, lacunes in het aanbod van zorg- en hulpverlening te identificeren, om de te nemen initiatieven te kunnen onderscheiden en om prioriteiten te stellen. De analyse van de beschikbare middelen in dit territorium laat toe om te identificeren welke hiervan kunnen gemobiliseerd worden (zorgverstrekkers, maar evenzeer andere bronnen van formele en informele hulp, lokale structuren en infrastructuren, …) maar ook de eventuele overlappingen in het aanbod en om inefficiënties of verspilling te identificeren.

14Changemanagement

Geïntegreerde zorg veronderstelt een verandering in de relatie met de patiënt (op individueel niveau, maar ook op collectief niveau), in de rol die aan elke actor wordt toegekend, in de organisatie van het werk van de zorgactoren, in hun relaties onderling en met hulpverleners en andere actoren in deze omgeving, in het beslissingsproces in het beleid, in de financieringsmodaliteiten, enz. Er verandert pas echt iets, als er iets verandert in het dagelijkse gedrag van mensen. Om ervoor te zorgen dat iedereen hierbij aansluit, om obstakels voor samenwerking en weerstand van verschillende actoren (van het terrein en van het beleid) te vermijden, dient bijzondere aandacht te gaan naar de begeleiding van het veranderingsproces, zowel op micro-, als op meso- en macroniveau. Dit vraagt een stapsgewijs proces om zowel de structurele als de culturele veranderingen op te zetten, te verankeren en te veralgemenen.

Projectplan

Het project stelt volgende doelstellingen voorop:

1

Maximaal inzetten op goed geïnformeerde patiënten en mantelzorgers, die het belang inzien van zelfzorg en preventie.

2

De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg, aldus het zorgaanbod te differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem.

3

Zorgcontinuïteit verzekeren en de informatiedoorstroming over de patiënt en over de zorgorganisatie tussen alle zorgbetrokkenen optimaliseren.